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Muster-Beauftragung

Vorlage für die schriftliche Beauftragung nach TRBS 1116 – kostenlos zum Ausfüllen

Formular ausdrucken oder über den Druckdialog als PDF speichern – Navigation und Fußzeile werden dabei automatisch ausgeblendet.

Schriftliche Beauftragung zum Führen von Arbeitsmitteln

gemäß § 12 Betriebssicherheitsverordnung in Verbindung mit TRBS 1116

Betrieb

Beauftragte Person

Arbeitsmittel, für das die Beauftragung gilt

Nachweis der Qualifikation

Pflichten der beauftragten Person

Mit der Unterschrift bestätigt die beauftragte Person, über folgende Punkte unterwiesen worden zu sein:

  • Das Arbeitsmittel nur bestimmungsgemäß und im Rahmen dieser Beauftragung zu verwenden.
  • Vor jeder Verwendung die arbeitstägliche Sicht- und Funktionsprüfung durchzuführen.
  • Betriebsanweisung, Bedienungsanleitung und die betrieblichen Regelungen einzuhalten.
  • Festgestellte Mängel unverzüglich der Führungskraft zu melden und das Arbeitsmittel bei sicherheitsrelevanten Mängeln stillzusetzen.
  • Die vorgeschriebene persönliche Schutzausrüstung zu benutzen.
  • Umstände zu melden, die der sicheren Bedienung entgegenstehen – etwa gesundheitliche Einschränkungen oder die Einnahme von Medikamenten, die die Reaktionsfähigkeit beeinflussen.

Gültigkeit

Die Beauftragung gilt ab dem unten genannten Datum bis auf Widerruf. Sie ist zu überprüfen, wenn sich die Tätigkeit, das Arbeitsmittel oder die Einsatzbedingungen wesentlich ändern. Sie erlischt mit dem Widerruf durch den Arbeitgeber oder mit dem Ausscheiden aus dem Betrieb.

Ort, Datum
Unterschrift Arbeitgeber / beauftragende Führungskraft
Unterschrift der beauftragten Person (Kenntnisnahme)

Hinweise zur Verwendung. Dieses Muster ist ein unverbindlicher Vorschlag und muss an Ihren Betrieb angepasst werden – insbesondere an das Ergebnis Ihrer Gefährdungsbeurteilung. Bewahren Sie das ausgefüllte Original in der Personalakte auf; die beauftragte Person erhält eine Kopie. Die Vorlage ersetzt keine Rechtsberatung.

Sie wissen nicht, welche Ihrer Mitarbeiter eine Beauftragung brauchen? Wir gehen das mit Ihnen durch.

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